尺神經嵌壓在手外科是比較常見的 - 圖文 - 下載本文

尺神經嵌壓在手外科是比較常見的,但是經常被誤認為是神經內科的疾病或者頸椎病等,從而耽誤了治療。本節課將根據尺神經受壓的部位將疾病分為幾個綜合征,并且分別加以闡述。

一、概述

周圍神經在經過解剖上某些特定的部位時,如經過某些肌肉的起點處、穿過肌肉,或者神經骨性纖維鞘管,或者是先天畸形變異等處,因為這些地方比較硬韌,所以神經本身可移動的位置比較小,經過長時間的壓迫以及肢體活動的時候對神經局部產生的牽拉和磨損可以導致神經的損害,從而產生感覺以及運動的障礙,稱為周圍神經嵌壓綜合征。

(一)癥狀特點

周圍神經嵌壓綜合征起病緩慢,一般先出現感覺障礙,后出現肌肉麻痹,根據受壓神經的部位不同,組成纖維成分不同,其功能障礙表現各異,有的是單純感覺障礙,如股外側皮神經卡壓綜合征,有的是單純運動障礙,如前臂旋后肌卡壓綜合征,也有同時感覺和運動的障礙,如腕管綜合征、尺神經嵌壓綜合征等等。神經伴行的血管也可同時受壓出現癥狀。

(二)周圍神經病理變化

慢性神經嵌壓有三個基本變化,一是反復短暫的缺血,二是血—神經屏障改變,三是神經變性—瓦勒變性。無髓纖維最先發生變性,有髓纖維次之,但無髓纖維再生亦早。神經束周邊的纖維首先開始變性,繼之整個神經束和神經干的神經纖維出現廣泛的瓦勒變性,周圍結締組織增生。

(三)臨床表現

早期的輕度神經卡壓幾乎無癥狀,需造成局部神經缺血,才能誘發癥狀:如腕管綜合征的屈腕試驗。中度損傷時患者有神經感覺區的疼痛、發麻、感覺異常,卡壓部 Tinel 征陽性,癥狀和體征時重時輕,但隨著運動和感覺纖維的逐漸減少,而出現肌肉萎縮和感覺障礙以及兩點辨別覺的異常。晚期,神經再生亦停止, Tinel 征也可變現為陰性。

(四)解剖結構 1. 尺神經走行

尺神經是由頸 7 、胸 1 神經組成,它是從臂從的內側束發出來,然后沿著肱二頭肌內側溝隨著肱動脈下行,在臂的中部轉向后下,經過肱骨內上髁后方進入尺神經溝,然后再進入 前臂。尺神經在前臂尺側屈

腕肌深面,隨著尺動脈下行,到了橈腕關節上方約 5 cm 處,發出尺神經的腕背支,然后神經干下行,這一段神經稱為尺神經的掌支。神經經過豌豆骨橈側分出淺深兩個支進入手掌。

2. 肘管解剖結構

肘管是在尺神經溝的基礎上形成的骨性纖維管,其前、后、外側壁均為骨性,內側壁為弓狀韌帶,內有尺神經、尺側上副血管,屈肘時鷹嘴和內上髁距離變寬,肘管后內側的筋膜組織特別是弓狀韌帶被拉緊,同時外側的尺側副韌帶向內側凸出,肘管容積變小,尺側上副動脈受壓,尺神經發生慢性缺血。

3. 腕尺管解剖結構

腕尺管又名 Guyon 管,位于腕前區尺側,由腕橫韌帶和腕掌側韌帶遠側部共同構成,管內有尺動脈、尺靜脈和尺神經,管內尺神經分為深支和淺支。

4. 腕尺管

腕尺管的上口由豌豆鼓的近側緣、腕掌側副韌帶和腕橫韌帶圍成,下口由腕掌側副韌帶、掌短肌以及其腱膜、豆鉤韌帶、尺側屈肌肌腱、手內側肌群的肌腱圍成。

5. 尺神經支配的肌肉和感覺支

尺神經在前臂發出肌支,支配尺側屈腕肌、指伸屈肌的尺側瓣。尺神經的深支支配小魚際肌、拇收肌、全部骨間肌以及第 3 、 4 蚓狀肌。尺神經發出的感覺支,淺支(掌皮支)是在手掌部,分布于小魚際表面的皮膚。背皮支是位于手背,分布于手背尺側和小指環指尺側半背面的皮膚,終末淺皮支分布于手掌尺側面遠端皮膚和小指、環指尺側掌面的皮膚。

如果尺神經在臂部受到損傷,主要表現為:( 1 )運動障礙:屈腕力減弱,拇指不能內收,其它各指不能內收與外展,環指與小指末節不能屈曲。( 2 )感覺障礙:尺神經分布區感覺遲鈍,而小魚際及小指感覺喪失。( 3 )肌肉萎縮:小魚際平坦,由于骨間肌及蚓狀肌萎縮,掌骨間隙出現深溝,各掌指關節過度后伸,第 4,5 指的指間關節屈曲,表現為 “ 爪形手 ” 。

(五)診斷

如果掌握了尺神經的解剖走行,再結合病史癥狀,以及癥狀的變化,通過仔細的體格檢查,在多數的情況下是可以不需要電生理的檢查就能夠得到正確診斷的。

1. 病史

周圍神經損傷有明確的外傷史,病人可以指出確切的損傷部位,以及損傷的時間。但是周圍神經嵌壓早期可能僅僅是不舒服,有點疼痛、發麻、肢體乏力、怕冷,而且還時好時壞,病人有可能不能確切的回憶起發病的時間,由于癥狀比較含糊,多數病人不能明確指出疼痛和不適的部位。周圍神經嵌壓引起的肢體疼痛,發病一般有兩個特點,一個是呈波浪式的,就是好一陣壞一陣,有時可以間隔好幾個月都沒有癥狀。還有一個是休息痛,活動以后好轉。絕大多數病人都有夜間被麻醒的病史,麻醒后甩甩手或者是起床活動活動就好了,所以我們在詢問病史時應該仔細,如對周圍神經嵌壓的患者除了詢問從事的職業、工作方法還有工作的體位以外,還要問喜歡什么體育活動、有什么習慣性的動作、詢問肢體有沒有外傷史、損傷的部位,有沒有肌肉注射的歷史、具體注射的什么藥物,還有一定要注意詢問全身的情況,問問有沒有什么糖尿病之類。如果是兒童,一定要詢問出生半年到一年之內肢體活動的情況,主要是要與產癱相鑒別。

2. 查體

( 1 )主動運動檢查時,必須同時檢查對側的肢體,而且將兩側進行仔細的比較。還要比較各個環節活動是否對稱、肌力是否相近?同時還應該注意參與完成一個動作的各塊肌肉是否都是強有力的收縮。經過細致的檢查不僅使我們能夠清楚的判斷是哪一根神經受到了損傷,還有助于我們正確的判斷神經受損的平面。此外外科醫生還必須熟悉神經損傷造成的一些畸形,比如尺神經損傷造成的爪形手畸形、正中神經損傷后拇指不能對掌的畸形。

( 2 )在感覺功能的檢查中應該檢查深、淺痛覺;觸覺;溫度覺兩點辨別覺;實體感覺等,一般痛覺是用針刺來檢查,觸覺是用毛發或者棉花做

試驗,溫度覺是用盛著溫水或者冷水的試管做檢查。兩點辨別覺一般是用圓規或者是一些特殊的測定儀器來檢查。實體感覺一般就用硬幣來做試驗。由于皮膚的感覺神經分布是相互重疊的,患者常常不知道自己的手出現了感覺的改變,甚至在嵌壓的早期還有對針刺過敏的現象,所以在檢查病人的時候要給病人一個安靜的環境,而且做仔細的雙側對比。

( 3 )自主神經功能檢查。交感性的自主神經纖維是混雜在周圍神經纖維中的,主要的功能有血管的舒縮功能、出汗功能、豎毛肌的運動,還有營養功能。一般的情況下神經受損之后,它支配區域的皮膚早期會出現血管擴張,皮溫增高或潮紅,兩周以后就會出現血管收縮,皮溫降低、蒼白、汗腺停止分泌、皮膚干燥等等。周圍神經嵌壓是一個緩慢的、進行性的神經損傷,一般的不出現血管擴張期,就診的時候患者已經是一個低皮溫、少汗,然后嚴重的時候會出現皮膚干燥,而且甚至悉數自己的手很怕冷。病史比較長的患者還可能出現一個皮膚變薄、指紋變淺。正處于生長發育期的青少年有時候可發現神經損傷累及的手指比對側的細小,累及的肢體也是較對側的要細小。在自主神經功能的檢查中,最常用的就是汗腺功能的檢查,最簡單的方法就是用手去摸,看看有沒有潮濕的感覺;蛘呤怯梅糯箸R看看有沒有汗點。

除外主動運動檢查、感覺功能檢查、自主神經功能檢查,還有哪些特殊的檢查方

法?

3. 特殊檢查 ( 1 ) Tinel 征

Tinel 征是周圍神經損傷檢查的一個非常重要的檢查方法,沿著神經干走行的方向來敲擊,一般是從遠端往近端敲,一直敲到這個神經支配的皮膚有痛麻或者放射性的疼痛,這就提示神經再生到這里。而神經嵌壓的病人, Tinel 征檢查就更加重要,不過一般主要是檢查 Tinel 征最明顯的位置,所以要反復沿著懷疑嵌壓的地方和嵌壓神經的神經干從遠端

往近端反復敲擊,然后再從近端向遠端敲擊,這樣得到 Tinel 征最明顯的地方,基本上也就是神經嵌壓的部位。

( 2 ) 屈肘試驗

最大程度屈曲肘關節、前臂、手尺側有麻木、疼痛及感覺異常者為陽性,提示尺神經于肘部嵌壓。

( 3 ) Froment 征

拇指、示指用力側捏時,拇指指間關節過屈或掌指關節背伸,提示尺神經有損傷。 ( 4 ) Wartenberg 征

小指呈外展位,不能內收,提示尺神經損傷至骨間肌癱瘓。 ( 5 ) Fowler 試驗

于手背側按壓爪形手的近節指骨,不讓掌指關節過伸,此時令患者伸展手指,爪形手消失,提示畸形源于骨間肌癱瘓。

下列哪項不屬于尺神經損傷的特殊檢查() A. Tinel 征 B. 兩點辨別覺 C. Froment 征 D. Fowler 試驗

正確答案:B

解析:Tinel征、屈肘試驗、Froment征、Wartenberg征、Fowler試驗均屬于尺神經損傷的特殊檢查,而深淺痛覺、觸覺、溫度覺兩點辨別覺、實體感覺是屬于感覺功能檢查。 二、 肘部尺神經卡壓 (肘管綜合征) 肘部尺神經卡壓 又稱創傷性尺神經炎、遲發型尺神經炎、肘管綜合征等;是最常見的尺神經卡壓病變,最常見的上肢神經卡壓癥之一,不僅僅局限于肘管,可以在肘管附近多處受壓。





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